Spett.le
Sportello Unico Associato

del Comune di ______________________
Indirizzo
Cap Città (Prov.)	
Nome/Intestazione/Ragione sociale		
		
Indirizzo e Sede Aziendale		
		
Città, c.a.p., Provincia		
		
Recapito telefonico		
		
Recapito telefax		
		
E-mail		

Oggetto:	Comunicazione ai sensi del DPR 462/2001 per denuncia di installazioni e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche, di dispositivi di messa a terra di impianti elettrici e di impianti elettrici pericolosi

Rif. Pratica SUA N. ______ del ______________________ già attivata presso il Vs. Servizio

Il sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a a_____________________  il ___________ residente in _____________________________ via _______________________________ n. _________ nella qualità di legale rappresentante dell’impresa ___________________________________
ragione sociale __________________________ con sede legale in _________________________ via/corso ____________________________________________________ n. _________  tel. ___________ fax ___________ e-mail ___________ codice fiscale/P.IVA ______________________________________ con iscrizione al Tribunale di ____________________________________  n. ________________________ con iscrizione alla Camera di Commercio di ___________________________ n. _____________________

chiede

a codesto Spett.le Servizio che provveda alla trasmissione degli atti previsti dal Decreto in oggetto, nell’ambito della procedura precedentemente attivata presso lo Sportello Unico del Comune di _____________________

Si allega al presente:
-	Dichiarazione di Conformità rilasciata dalla Ditta ____________________________________
-	Modulo di trasmissione della dichiarazione rilasciata ditta _____________________________

Luogo, Data
Timbro e firma

__________________________